북 스타트 꾸러미 신청서

부모성명	자녀 이름	자녀 생일	핸드폰번호	배부단계

❚신청인

개인정보 수집‧이용 동의서

홍천 연봉도서관에서는 북 스타트 도서배부를 위하여 [개인정보 보호법 제15조]에 의거 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 하며, 수집된 개인정보는 목적에 필요한 용도 외에는 사용하지 않으며, 이용목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수 집 목 적	보 유 기 간
부모성명, 자녀이름, 생년월일, 전화번호	북스타트 꾸러미 배부를 위한 연령확인	사업 종료 시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 북 스타트 꾸러미 수령에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  □ 동의     □ 동의하지 않음

※ 정보 주체가 만14세 미만의 아동인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

위와 같이 개인정보를 수집하는데 동의하십니까?

□ 동의     □ 동의하지 않음

년      월      일

신청인(법정대리인) :                 (서명 또는 인)

홍천군수 귀하